(서식 4)

(개인전․단체전)전시 개최 확인서

신청인	성 명	(한글) (한자)
	주 소
	전 화		이 메 일
경력내용	기 간	전 시 명			기 관 명
발급 기관	담당자명		담당부서
	주 소		전 화
위와 같이 전시를 개최하였음을 확인합니다. 2019년 월 일 발급기관의 장 (인)

(서식 5)

개인정보 제공 동의서

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 핸드폰번호, 전화번호, Email주소, 학력사항, 전시경력 등 ※ 작품 구입 확정 시, 계약 단계에서 고유식별번호 추가 수집
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 2019 양평군립미술관 소장품 구입 심의를 위한 진위 확인, 본인 확인 등을 위한 자료로 활용되며, 구입 확정된 작품의 경우 작품의 사후 관리와 작품 활용을 위한 정보로 보존됩니다. ※ 계약하지 않은 작가의 개인정보는 보유기간 이후 파기
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 2019년 11월 10일입니다. 또한 보유기간 종료 시 계약하지 않은 신청자의 개인정보는 재생이 불가능한 방법으로 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 소장품 구입 심의 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □      개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

※ 2019 양평군립미술관 소장품 구입을 위한 신청서 및 제출 서류는 양평군청 문화체육과에서 2019년 11월 10일까지 보관하며, 보관 기간 내 제출자의 직접 방문 요청이 있을 경우 반환됩니다.

※ 상기 개인정보는 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제출한 개인정보를 수정․변경하고자 할 때에는 양평군청 문화체육과를 통해 열람, 정정을 요구할 수 있습니다.

본인은 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 개인정보의 수집 및 활용에 동의함.

년       월        일

동의자  성 명 :                (서명)

양평군수 귀하